Allegato A)

AGENZIA LAORE SARDEGNA
Servizio Sviluppo rurale
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it
E-mail: laoresardegna@agenzialaore.it

OGGETTO: Domanda di partecipazione per la realizzazione di percorsi educativi nell’ambito dell’Avviso CVC – In Cammino verso la Comunità

Il/La sottoscritto/a _______________________________________, cell ___________________________ PEC___________________________, email ___________________________________________________ in qualità di rappresentante della scuola ________________________________________________________ Comune di __________________________________ 
presa visione dell’Avviso pubblico emanato dall’Agenzia Laore e che accetta in tutte le sue disposizioni, con la presente
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare ai percorsi educativi nell’ambito dell’Avviso CVC – In Cammino verso la Comunità con la/e classe/i _____________________________ 
A TAL FINE DICHIARA
-	Che il Comune in cui ha sede la scuola ha aderito al “Network dei Comuni Amici di MenSarda” e/o che nel territorio del comune in cui ha sede la scuola è presente almeno un AAC iscritto all’elenco regionale;
-	Che il Comune in cui ha sede la scuola è collocato nel territorio dell’ATO 7;

•	Che, oltre all’ente gestore della mensa e alla ditta aggiudicataria del servizio, la collaborazione di cui all’Allegato B) è estesa anche ad agricoltore allevatore custode del territorio iscritto all’elenco regionale, in particolare: ____________________________________________________________ (indicare il nome o i nomi degli AAC iscritti all’elenco regionale);
•	Che, oltre all’ente gestore della mensa e alla ditta aggiudicataria del servizio, la collaborazione di cui all’Allegato B) è estesa anche ad una scuola ad indirizzo alberghiero del territorio, e più precisamente: _______________________________________;
•	Che, oltre all’ente gestore della mensa e alla ditta aggiudicataria del servizio, la collaborazione di cui all’Allegato B) è estesa anche ad una associazione/Comitato per la tutela della Biodiversità di cui all’art. 2 b) dell’Avviso: _______________________________________________ (indicare il nome);

-	Di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03, e dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 e di aver preso visione dell’informativa per il trattamento dei dati ai sensi dell’art. 13 del Regolamento UE 2016/679 contenuta all’articolo 9 dell’avviso, che i dati personali raccolti saranno trattati dall’Agenzia Laore Sardegna anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente manifestazione di interesse viene resa, e autorizza: - il trattamento dei dati conferiti, inclusi eventuali dati personali ottenuti anche tramite eventuali allegati e/o documentazione accessoria per le finalità del procedimento; - la comunicazione ad altri soggetti titolari e responsabili del trattamento e coinvolti nel procedimento.

____________________li ____________                                        Firma ___________________________