Allegato 1
Modulo per manifestazione interesse

All’ Assessore Agricoltura e Riforma Agro-Pastorale
Via Pessagno 4, 09126 Cagliari
Pec: agr.assessore@pec.regione.sardegna.it

OGGETTO: “Avviso pubblico per acquisizioni manifestazioni di interesse alla nomina di due componenti della Commissione Tecnico Scientifica per l’agrobiodiversità animale e vegetale”. (Legge Regionale 7 agosto 2014, n.16).

Il/La sottoscritto/a ..............................................................................., nato/a a ........................................, prov. (…..…...), il .........../........../..........., Codice fiscale........................................................................................
residente a ...................................................... in Via ...................................................................... n.……..........
nella sua qualità di...............................................................................................................................................
autorizzato/a a rappresentare legalmente il Comitato/Associazione …..........................................................................................................................................................................
Codice fiscale/ P.IVA ........................................................................................................................................... 
avente sede legale in ...................................................................................................................................... Via ........................................................................................................................................................ n. ..........
Telefono ........................................................ e sede operativa in………………………………………………………………. Via ……………………………………………………………………….. n. ..….. Telefono ................................................................
e-mail...................................................................................................................................................................

ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle responsabilità civili e penali in caso di dichiarazioni mendaci anche ai sensi dell’art. 76 D.P.R. 445/2000, dichiara che i dati anagrafici di cui sopra sono veritieri e completi.
Il/La sottoscritto/a, in rappresentanza del Comitato/Associazione di cui sopra, 
manifesta
   la volontà del Comitato/ Associazione a partecipare alla Manifestazione di interesse di cui al presente Avviso, indicando quale candidato, il seguente nominativo
Nome e cognome:  
N.B. le successive informazioni verranno utilizzate a soli fini conoscitivi delle attività svolte dal Comitato/ Associazione 
Nome Organizzazione	
	
Forma giuridica 	
	
Anno di costituzione		
Ambito geografico	
	
Numero associati		
Tipo di attività svolta 

	

	

	

	

Allegati:
□	Documento di identità del legale Rappresentante
□	Documento di identità del candidato
□	CV candidato

     Data                                                                                                                                           Firma